Осложнения при инфекции COVID-19 и их профилактика

Новая инфекция COVID-19, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 формирует целый спектр ранних и поздних осложнений, затрагивающих практически все органы и системы организма. 

NIH / Flickr

Автор:
врач инфекционист Преображенский Александр

9
минут

Согласно последним научным представлениям, инфекция COVID-19 скорее сосудистое заболевание, нежели респираторное: в основе патогенеза COVID-19 лежат процессы, связанные с поражением сосудистой интимы и, как следствие – альтерацией сосудистого эндотелия с развитием острого воспаления и внутрисосудистого тромбоза. Интересен тот факт, что при данной коронавирусной инфекции может снижаться уровень гемоглобина и повышаться уровень белка ферритина, являющегося железопротеидным комплексом и своеобразным «депо» железа в организме. Поскольку вирус SARS-CoV-2 как-бы «выбивает» железо из молекулы гемоглобина, именно ферритин старается уловить и аккумулировать эти освободившиеся ионы железа [1-4].

Проблема тромобразования при COVID-19 актуальна как никогда и главную роль в этом процессе играет гиперкоагуляция, в основе которой различают три патогенетических механизма: высвобождение провоспалительных цитокинов — интерлейкин (IL)-1β и IL-6, фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), хемоаттрактант моноцитов белка 1 (MCP-1), трансформирующий фактор роста-бета1 (TGF-β1); нетоз – патологический венозный или артериальный тромбоз,связанный с выбросом так.наз. «нейтрофильных клеточных ловушек» (NET — neutrophil extracellular traps); синтез антифосфолипидных антител — β2-гликопротеин-I, относящийся к IgG и IgA, и антикардиолипиновые антитела, относящиеся к IgA [5-8].

Итак, рассматривая осложнения COVID-19 с точки зрения их приоритетности, следует обратить внимание на работу отечественных исследователей [9], где показана структура основных осложнений по материалам патологоанатомических исследований.

Рис.1 Структура осложнений COVID-19 по данным патологоанатомических диагнозов, в%

Ряд осложнений носит тяжелый клинический характер. Рассмотрим некоторые из них.

Вирусная пневмония. Поражение легких при тяжелых случаях COVID-19 сопровождается интерстициальным пневмонитом, острым респираторным дистресс-синдром( ОРДС) и полиорганной недостаточностью [10-12].

Другим опасным для жизни осложнением является «цитокиновый шторм» или гиперцитокинемия, представляющая собой состояние при котором происходит активизация иммунной системы с быстрой пролиферацией Т-лимфоцитов, макрофагов, NK-клеток (нормальных киллеров) и высвобождением большого количества провоспалительных цитокинов — ФНО-α, ИЛ-6, ИФН-γ, поражающих эпителиальные ткани, в частности альвеолы легких. Другими словами, «цитокиновый шторм» это атака организма самого себя… [13, 14].

Поражение миокарда – сердечной мышцы при COVID-19 далеко не редкость. В результате вирусной атаки и гиперреакции иммунной системы у больных могут возникать тахикардия, аритмии, кардиомопатии, острая сердечная недостаточность, миокардит, внутрисердечные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, наконец – внезапная смерть. Кроме того, последние исследования показали, что вирус SARS-CoV-2 может активно поражать кардиомиоциты и эндотелиальные клетки коронарных сосудов, поскольку последние активно экспрессируют рецептор ангиотензин-превращающего фермента 2 типа – АСЕ2 [15, 16].

Принципиально важным на сегодняшний день остается вопрос – преодолевает ли вирус SARS-CoV-2 гемато-энцефалический барьер (ГЭБ)?

Увы, исследования последнего времени дают утвердительный ответ на этот вопрос. Более того, в работе A.Paniz-Mоndolfi и соавт. (2021) на срезах головного мозга пациентов, погибших от COVID-19, с помощью электронной микроскопии показано наличие вирусных частиц непосредственно в нейронах [17-19].

Отсюда происходят и многочисленные нейро-дегенеративные нарушения, наблюдаемые как у пациентов, так и лиц, перенесших инфекцию COVID-19.  Основные клинические симптомы и синдромы представлены на рис. 2.

Рис.2 Общемозговые неврологические симптомы в период манифестации инфекции COVID‑19 (в%)

Особую тревогу вызывают осложнения, связанные с нарушениями в психо-эмоциональной сфере. По данным авторов, основными клиническими проявлениями таких осложнений являются тревожно-депрессивные состояния, когнитивные нарушения и расстройства памяти , нарушение сна , усталость и снижение работоспособности . Кроме того, установлено, что при COVID-19 теряется серое вещество головного мозга, особенно в области лимбической коры, в парагиппокампальной извилине, левой боковой орбитофронтальной коре и других отделах мозга [20 – 24].

Рис.3 Структура основных нарушений в психо-эмоциональной сфере (в%)

И наконец, в литературе последнего времени появились работы прямо указывающие на причастность коронавируса к мужскому бесподию. Установлено, что вирус поражает клетки Сертоли в тестикулах, поскольку они также экспрессируют рецептор ACE2, являющийся входными воротами вируса. Кроме того, вирусную РНК находили и в семенной жидкости. У мужчин с тяжелым течением инфекции COVID-19 уровень тестостерона был на 65–85% ниже, чем у мужчин с умеренными и легкими симптомами. Все это указывает на активное влияние коронавируса на сперматогенез.

Итак, мы рассмотрели основные виды осложнений при COVID-19. Что мы можем им противопоставить, как защитить себя и своих близких?

Безусловно, положительный ответ на этот вопрос дает массовая вакцинация населения. В межвакцинальный или поствакцинальный периоды активным средством профилактики служат препараты интерферона. Так, с уверенностью можно предположить, что ректальный суппозиторий рекомбинантного интерферона α-2 b с антиоксидантами (препарат «ВИФЕРОН®»-свечи) в высокой концентрации, проникая в ампуле прямой кишки в кровеносные и лимфатические капилляры, в принципе способен доставить через лимфатическую систему и ликвор действующее вещество – белок интерферон непосредственно к тканям мозга, тем самым предотвратив значительные нейро-дегенеративные и психо-эмоциональные расстройства и осложнения.

Согласно Временных методических рекомендаций Минздрава РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 прямо указано, что «…обосновано применение препаратов ИФН-α в свечах, особенно с антиоксидантами против SARS-CoV-2» (цитата)…[25].

В подтверждение данного тезиса, позволим себе сослаться на авторитетное мнение заведующего кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Института клинической медицины Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, руководителя Международной лаборатории иммунопатологии Института молекулярной медицины в Сеченовском университете, академика РАН, д.м.н., профессора А.В.Караулова [26].

А.В. Караулов

• …«Интерферон» — наш естественный защитный белок, его призвание – блокировать вирусы. Однако вирус SARS-CoV-2 замедляет его выработку, подавляет защитные системы организма»; …«У пациентов с тяжелым COVID-19 содержание интерферона альфа в крови и легких минимально. А около 20% больных в критическом состоянии совсем не могли продуцировать интерферон»;
• …«Препараты интерферона первого типа (интерферонов альфа-2b) могут предотвращать осложнения, и чем раньше начать такую терапию, тем лучше будут результаты. Вообще, сейчас на западе большой интерес к интерферонам. Исследования идут и в Китае, и во Франции, и в Канаде, и во многих других странах»
• …«Международная команда исследователе в Тороното установила, что интерферон альфа-2b ускоряет избавление организма от вируса, восстановление после перенесенного заболевания»
• …«Интерферонотерапия»  может сокращать продолжительность выделения вируса, что помогает прогнозировать заболевания. Введение экзогенного интерферона позволяет усилить иммунологическую реакцию врожденного иммунитета и усилить защитную реакцию организма на SARS-CoV-2»;  
• …«В распоряжении российских медиков есть системные формы экзогенного интерферона (свечи), которые действуют на организм в целом, и наружные формы – гели, мази и др. Они помогают защищаться от инфекции, активизируя защиту в носовых ходах – «входных воротах» для респираторной инфекции».

Исследованиями установлено, что при COVID-19 средняя вирусная нагрузка в слюне человека составляет 7 × 106 копий вирусной РНК на миллилитр. При разговоре аэрозольная воздушно-капельная смесь распространяется до 1,5 метров, а при чихании – до 5 метров! В воздушной среде вирус SARS-CoV-2 сохраняется до 45 минут, а на предметах обихода от 4 до 9 дней. Поэтому ношение масок, регулярное мытье рук и активная гигиена в целом являются необходимым профилактическим условием в борьбе с распространением коронавирусной инфекции.

Таким образом, исходя из вышесказанного, стоит отметить, что инфекция COVID-19 опасна в первую очередь полиорганными осложнениями, часть из которых мы рассмотрели. В этой связи, массовая вакцинация, рациональная интерферонотерапия и соблюдение базовых противоэпидемических мероприятий, в части ношения масок и интервального дистанцирования – залог активной профилактики тяжелых осложнений коронавирусной инфекции COVID-19.

Список литературы

1. Анаев, Э. Х. Коагулопатия при COVID-19: фокус на антикоагулянтную терапию // Практическая пульмонология. – 2020. – № 1 – С. 3 – 13

2. Liu P., Blet A., Smyth D., Li Н. The science underlying COVID-19: implications for the cardiovascular system. // Circulation. 2020. PMID: 32293910. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047549;

3. Явелов И.С.с соавт. COVID-19: состояние системы гемостаза и особенности антитромботической терапии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2020 – T. 19, № 3. – С. 310 – 318;

4. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia // J. Thromb. Haemost. – 2020. –Vol. 18 (4). – P. 844 – 847

5. Петров В.И., Герасименко А.С. с соавт. Механизмы развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии. Диагностика. Лечение// Лекарственный вестник -2021.- № 2(82), Том 15, С.21-27;

6. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia // J. Thromb. Haemost. – 2020. – Vol. 18 (4). – P. 844 – 847;

7. Swystun, L. The role of leukocytes in thrombosis / L. Swystun, P. Liaw. – Text (visual) : unmediated // Blood. – 2016. – Vol. 128. – P.753 – 762;

8. Zhang Y., Xiao M., Shulan S.et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19 // N. Engl. J. Med. – 2020. – Р. 38.

9. О.Н. Антошкин, Т.В. Воротникова Анализ осложнений от коронавирусной инфекции COVID-19 по данным патологоанатомических исследований //Вестник ВолгГМУ-2021 Выпуск 2 (78), С.156-159

10. Хавинсон В.Х., Кузник Б.И. Осложнения у больных CОVID-19. Предполагаемые механизмы коррекции. // Клиническая медицина. 2020;98(4):256-265. DOI: http://dx.doi.org/10.30629/0023-2149-2020-98-4-256-265;

11. Li X., Ma X. Acute respiratory failure in COVID-19: is it «typical» ARDS? Version 2. // Crit. Care. 2020;24(1):198. DOI: 10.1186/s13054-020-02911-9.

12. Chung M., Bernheim A., Mei X., Zhang N., Huang M., Zeng X. et al. CT imaging features of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV). // Radiology. 2020;295(1):202–7. DOI: 10.1148/radiol.2020200230.

13. Chen Y., Liu Q., Guo D., Emerging coronaviruses: genome structure, replication, and pathogenesis// J. Med. Virol. -2020 p/418–423, https://doi.org/10.1002/jmv.25681

14. Hirano T., Murakami M. COVID-19: A New Virus, but a Familiar Receptor and Cytokine Release Syndrome. // Immunity. April 22, 2020.DOI: 10.1016/j.immuni.2020.04.003

15.Puntmann V.O., Carerj M.L., Wieters I. et al. Outcomes of cardiovascular magnetic resonance imaging in patients recently recovered from coronavirus disease 2019 (COVID-19) // JAMA Cardiol. Published online July 27, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3557;

16. Канорский С.Г. COVID-19 и сердце: прямое и косвенное влияние. //Кубанский научный медицинский вестник. 2021; 28(1): 16–31. https://doi.org/10.25207/1608-6228-2021-28-1-16-31

17. Rhea E.M. et al. The S1 protein of SARS-CoV-2 crosses the blood–brain barrier in mice. // Nature Neuroscience (2020); DOI: 10.1038/s41593-020-00771-8;

18. Новикова Л.Б., Акопян А.П., Шарапова К.М., Латыпова Р.Ф. Неврологические и психические расстройства, ассоциированные с COVID‑19. // Артериальная гипертензия.-2020;26(3):317–326. doi:10.18705/1607-419X-2020-26-3-317-326

19. Paniz-Mondolfi A., Brice C., Grames Z. et al. Central nervous system involvement by severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) // J. Med. Virol. 2020. Vol. 92. N 7. P. 699-702.

20. Федин А.И. Неврологическая клиническая патология, ассоциированная с «COVID-19» // сайт Невроньюс, -2021, http://neuronews.ru/ Дата обращения 30.08.21;

21. Федин А.И., Соколова Л. П.  Психологические и психовегетативные особенности COVID-19: возможности медикаментозного воздействия // сайт Невроньюс -2021, http://neuronews.ru/ Дата обращения 30.08.21

22. Pérez Álvarez ÁI., Suárez Cuervo C., Fernández Menéndez S. [Infección por SARS-CoV-2 asociada a diplopía y anticuerpos antirreceptor de acetilcolina. (In English, Spanish)]. //Neurología. 2020,35(4):264–265. doi: 10.1016/j.nrl.2020.04.003;

23. Hopkins C., Surda P., Kumar N. Presentation of new onset anosmia during the COVID-19 pandemic.// Rhinology. 2020;58(3):295–298. doi: 10.4193/Rhin20.116;

24. Белопасов В.В., Яшу Я., Самойлова Е.М., Баклаушев В.П. Поражение нервной системы при СOVID-19.// Клиническая практика. 2020;11(2):60–80. doi: 10.17816/clinpract34851)

25.Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Версия 11» (утв. Министерством здравоохранения РФ 7 мая 2021 г.)

26. Электронный ресурс https://www.sechenov.ru/pressroom/news/aleksandr-karaulov-preparaty-interferona-mogut-predotvratit-oslozhneniya-pri-koronaviruse

Для специалистов

Источник: medportal.ru